Αδενοπλακώδης καρκίνος πνεύμονα και υπερθερμία

Εισαγωγή – Υπερθερμία και νεοπλασματική νόσος

Αδενοπλακώδης καρκίνος πνεύμονα και υπερθερμία: Yπερθερμία είναι η θεραπευτική αύξηση της θερμοκρασίας όλης της περιοχής στην οποία εφαρμόζεται (όγκος και κοντινοί υγιείς ιστοί ), ενώ ογκοθερμία, η επαναστατική νέα τεχνολογία θερμοθεραπείας, είναι η εκλεκτική αύξηση της θερμοκρασίας του καρκινικού όγκου, με ελάχιστη διάχυση στους γύρω υγιείς ιστούς, που επιτυγχάνεται με τη χρήση της προηγμένης τεχνολογίας της μορφοκλασματικής διαμόρφωσης πεδίου.

Η υπερθερμία και η ογκοθερμία χρησιμοποιείται κυρίως συμπληρωματικά και παράλληλα με άλλες μεθόδους εναντίον του καρκίνου, όπως την χημειοθεραπεία, την ακτινοθεραπεία, τη δράση των οποίων ενισχύει, αλλά και τη χειρουργική. Τελευταία παρουσιάζονται στην ξένη βιβλιογραφία σποραδικές αναφορές περιπτώσεων, που αντιμετωπίστηκαν με υπερθερμία ως μονοθεραπεία, είτε διότι είχαν εξαντληθεί τα περιθώρια των συμβατικών θεραπειών, είτε για λόγους άρνησης του ασθενούς.

Περίπτωση αδενοπλακώδους καρκίνου του πνεύμονα

Το αδενοπλακώδες καρκίνωμα είναι μια ασυνήθης διφασική παραλλαγή του Μη Μικροκυτταρικού Καρκίνου Πνεύμονα (ΜΜΚΠ). Λέγεται έτσι διότι έχει μεικτά ιστολογικά χαρακτηριστικά, και πλακώδους (μαλπιγιακού) και αδενικού τύπου, τουλάχιστον από 10% από το καθένα. Είναι βρογχογενής καρκίνος και προσβάλλει καπνιστές. Επειδή είναι πολύ επιθετικός καρκίνος, αντιμετωπίζεται κλασσικά με προεγχειρητική χημειοθεραπεία, ακόμη και αν βρεθεί χειρουργήσιμος, δηλαδή σε πρώιμο στάδιο. Η πρόγνωσή του είναι κακή. Ο αδενοπλακώδης καρκίνος πνεύμονα περιλαμβάνεται στις κατευθυντήριες οδηγίες της ΕΕΟΥ, διότι είναι είδος του ΜΜΚΠ.

Η περίπτωση που παρουσιάζεται σήμερα αντιμετωπίστηκε από το Κέντρο Υπερθερμικής Ογκολογίας Θεσσαλονίκης (την ευθύνη σχεδιασμού των θεραπευτικών χειρισμών διατηρεί μη συνεργαζόμενος ογκολόγος).

Στη συγκεκριμένη ασθενή, 64 ετών, ο πρωτοπαθής όγκος εντοπίστηκε στον άνω λοβό του δεξιού πνεύμονα τον Οκτώβριο του 2015, με ενδεικτικές διαστάσεις 67Χ40 mm, συνεχόμενος με την δεξιά πύλη. Συνοδευόταν από παρατραχειακούς και παραπυλαίους λεμφαδένες και τροπιδικό λεμφαδενικό block διαστάσεων 36Χ29 mm. Ήταν συνεπώς ανεγχείρητος όγκος, ήδη κατά την διάγνωση.

Λεπτομερέστερος έλεγχος έδειξε την ύπαρξη πρόσθετων μεταστατικών εστιών, που προσλάμβαναν σκιαγραφικό, στο αριστερό, και λιγότερο στο δεξιό επινεφρίδιο (Πόρισμα αξονικής 21/10/15, επιβεβαιωμένη με PET SCAN).

Με σκοπό τον έλεγχο και τη μείωση του καρκινικού φορτίου, η ασθενής υποβλήθηκε αρχικά σε 12 συνεδρίες τοπικής ογκοθερμίας σε δύο πεδία:

• Περιοχή του πνεύμονα (συμπεριλαμβανομένων των διογκωμένων λεμφαδένων)
• Περιοχή επινεφριδίων

Συνεστήθη και τρίτο πεδίο (εγκέφαλος), αλλά δεν έγινε δεκτό από τον ογκολόγο της ασθενούς, ούτε ετέθη αυτή σε προφυλλάκτική ακτινοβόληση (όπως κανονικά προβλέπεται [1], λόγω της πολύ μεγάλης πιθανότητας εμφάνισης εστιών στον εγκέφαλο). Παράλληλα υποβαλλόταν σε μη εξατομικευμένη χημειοθεραπεία, που δεν διέρχεται τον αιματοεγγεφαλικό φραγμό (είναι και αυτό ένα από τα προβλήματα της θεραπευτικής αγωγής με βάση απρόσωπα, γενικά πρωτόκολλα, και όχι εξατομικευμένες φαρμακευτικές παρεμβάσεις). Με το πέρας των συνεδριών τοπικής ογκοθερμίας παρατηρήθηκαν τα εξής (Ιανουάριος  ’16):

• Βελτίωση των διογκωμένων  προτραχειακων  λεμφαδένων κατά 5 mm (από 20 σε 15 mm, περίπου 25%).
• Bελτίωση της πυλαίας μάζας δεξιά και της ατελεκτασικης περιοχής στον δεξιό άνω λοβό κατά 22 mm (περίπου 31%).
• Κεντρική νέκρωση στο αριστερό επινεφρίδιο χωρίς σημαντική αλλαγή μεγέθους.

Η ασθενής συνεχίζει με ωριαίες συνεδρίες ογκοθερμίας, δύο φορές την εβδομάδα, ενώ για την αντιμετώπιση των εγκεφαλικών μεταστάσεων, που παρουσιάστηκαν εν τω μεταξύ, το ογκολογικό συμβούλιο προέκρινε ακτινοθεραπεία.

Σχόλιο 1

Ο βασικός λόγος αποφυγής της υπερθερμίας στον εγκέφαλο είναι η ύπαρξη εγκεφαλικού οιδήματος και ο φόβος επιδείνωσής του. Το ίδιο ισχύει φυσικά και για την ακτινοβόληση. Στις περιπτώσεις αυτές πρέπει να προηγείται αποιδηματική αγωγή και να ακολουθεί η ενδεδειγμένη αντικαρκινική αγωγή (ακτινοβολία, υπερθερμία).

Χρειάζεται εδώ να γίνει διάκριση υπερθερμίας και ογκοθερμίας: Η ογκοθερμία δεν έχει αντένδειξη επί εγκεφαλικού οιδήματος, και μπορεί να εφαρμόζεται, ακόμη και χωρίς αποιδηματική αγωγή (η οποία είναι βεβαίως χρήσιμη για όλους τους άλλους λόγους).

Σχόλιο 2

Με την ογκοθερμία [2] (όπως και με την ακτινοθεραπεία [3]) παρατηρείται μερικές φορές συρρίκνωση μακρυνών μεταστάσεων, χωρίς αυτές να έχουν απ΄ ευθείας αντιμετωπισθεί. Αυτό στη βιβλιογραφία αναφέρεται ως abscopal effect ή bystander effect, και αποδίδεται σε ανοσογόνο μηχανισμό κυτταρικού θανάτου [4, 5] (Immunogenic Cell Death) που πυροδοτείται από την παραγωγή σωματιδίων DAMP (Damage Associated Molecular Pattern), λόγω καταστροφών της πρωτοπαθούς εστίας, που αντιμετωπίσθηκε θεραπευτικά. Στη συγκεκριμένη ασθενή, το abscopal effect δεν παρατηρήθηκε.

Σχόλιο 3

Follow up της συγκεκριμένης ασθενούς θα παρουσιαστεί πολύ σύντομα.

Βιβλιογραφία

[1] Pier Luigi Filosso et al: Adenosquamous lung carcinomas: A histologic subtype with poor prognosis, Lung Cancer, 74 (1): 25–29, 2011

[2] Seong Min Yoon, Jung Suk Lee: Case of Abscopal effect with Metastatic Non-Small-Cell Lung Cancer; Oncothermia Journal 5: 53-57, 2012

[3] Shankar Siva et al: Abscopal effects of radiation therapy: A clinical review for the radiobiologist; Lung Letters

356, (1): 82–90, 2015

[4] Jitka Fucikova et al: Prognostic and Predictive Value of DAMPs and DAMP-Associated Processes in Cancer; Front Immunol 6: 402-408, 2015

[5] Meggyeshazi N et al: DNA fragmentation and caspase-independent programmed cell death by modulated electrohyperthermia; Strahlenther Onkol 190 (9) :815-22, 2014